事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04CC6F4D2226EB60
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は13時入室予定で前立腺癌ダヴィンチ手術を行う予定であった。看護師は手術支援システムのドレーピングを行い、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17CEC3CF09AA67A0
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
10時頃、緊急の硝子体手術の連絡を受け準備をした。準備物品が手術をしている部屋にあり、展開品のみを部屋から出し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H24EC53C67BF77250
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
金曜日の準夜帯で、翌週月曜日に緊急手術が入る事を聞いた。変更指示簿にはその事を記入してくれていたため当日準備す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2DC253B34A95ED14
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術器具を展開中に時間に慌てて不注意になっており、尖刃刀で第1指を切傷した。 切傷した直後んい器械からすぐに離...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F19897746293E3F
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
待機のため手術終了後、他の看護師に「何か残っている業務はないか」と訪ねたところ、エスラックス薬品の使用済み空ア...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H39A10EBF1CDFFD2B
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
TUR?Pの外回りでウロマチックを交換するとき、輸液ルートを差し込む所に斜めにルートの先端を差し込んでしまった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H469D561102DDC89D
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
緊急の開頭血腫除去術の器械。脳外マイクロセットの器具はプラズマ滅菌であるが、クリップケースに穴の開いていないケ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H485F3120A345FBCC
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
AAA手術時に使用するオムニレトラクターの支柱をレールに立てる際に、コード類がはさまれないように医師ととともに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H576DC9CC9083EA6B
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ペースメーカ植込み患者が手術をするということで依頼があり、手術直前にペースメーカーチェックと設定変更を行った。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5B1AF72812B8DD21
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
胃全摘術の手術の器械出しを行なっていた。 主治医よりGIA60を使用するよう指示があり、渡した。使用後に刃をゴ...