事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F50B29DD7436BF6
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
配薬の患者で胃透視があるため、朝欠食で朝の薬(ラシックス40mg0.5錠 メインテート 0.625mg2錠)は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F71908C40C4116C
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
お昼から内服が再開であった患者さんで、主治医からの指示簿指示にも、内服再開(抗凝固薬は術後2日目)と記載されて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2265B64CE10DD2F9
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
採血時間の誤り
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F818973EDBA2384
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日からNG挿入し、内服開始予定の患者。朝から処方があったが、日勤帯でNGチューブを挿入してから、内服開始する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H44694EC37F0822C1
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗がん剤治療を終了し、CVカテーテル抜去して退院予定となっていた患者。予定時間より抗がん剤治療の終了時間が遅く...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4AE0EAC98620C690
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
10:00に投与しなければならない抗生物質があった。業務の違うことにおおわれていて、優先すべきではないと思い、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H57E32D03F1224BC1
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬局から翌日より内服する予定のミノマイシン50mgが2カプセルずつ1包化して病棟に上がってきた。指示は朝夕食後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5C0620F9A9AECEFD
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後の患者に対して、急遽ソル・メルコートの点滴が行われることとなった。 注射ワークシートに沿って病棟のストック...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5CD8C04B799CA32E
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
71歳右腎がん、肺転移、胸水貯留の患者。 日勤帯のみ点滴行っており、点滴でガスター20mg1Am、リンデロン2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H69B3D24DCDED124C
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は両側肺炎の診断でハートセンターに入院され、人工呼吸器管理となり治療が開始された。4ヵ月後に人工呼吸器から...