事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0077BFE17040FA97
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
授乳室において、授乳中に点滴のルートにAirが入ってることに気づき、先輩看護師に報告を行い、改善し、固定のテー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00A25A0E11AFE267
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の検温時に主治医より点滴の流量変更、酸素オフ、ミルク量UPすると口頭で指示を受ける。検温終了後に指示コメント...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01B2E67556C642C0
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者の内服の準備をしていたところ、前日朝と本日朝のアスピリンが倍量(200mg)投与していることに気付く。来院...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05BAA98C3EFE6A21
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服時間が6時・10時・18時・22時の患者。20時に内服薬の準備を行う。分2、分3の内服時間も6時であるが、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06379CFABAC74B73
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ロピオンのOP室持参の処方を代行入力を誤って他の患者で入力されていたのを発見した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07F3FCC8EB91CADC
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
長日勤帯にてファロー四徴症術後の患者を受け持つ。昼、夕の内服セッティング時、薬袋・PC上の実施入力画面を確認し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09817F582820A262
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
左放線冠脳梗塞で入院している患者。内服は院内処方(プレタール・ガスターD錠)、持参薬(メバロチン錠・ノルバスク...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09E6C97DF5DD3F84
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
点検不良
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B9F9138A700F93B
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は2ヶ月前に骨接合術を施行し、退院を予定していたため、1日分のトレーケースを使用して内服の自己管理を行って...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D369103C763FF05
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時〜10時で持続点滴をしている患者で、点滴を交換時にビーフリードの上室と下室が開通されていないことを発見す...