事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H006EBBD67E5B7778
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
メリカット坐剤25mgのところ、メリカット坐剤50mgで調剤し病棟へ払い出した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0077BFE17040FA97
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
授乳室において、授乳中に点滴のルートにAirが入ってることに気づき、先輩看護師に報告を行い、改善し、固定のテー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00A25A0E11AFE267
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の検温時に主治医より点滴の流量変更、酸素オフ、ミルク量UPすると口頭で指示を受ける。検温終了後に指示コメント...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01B2E67556C642C0
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者の内服の準備をしていたところ、前日朝と本日朝のアスピリンが倍量(200mg)投与していることに気付く。来院...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02B435E2F4656B23
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析開始操作中に、血液判別機オフセットのアラームあり。回路確認した所、点滴ラインの接続部と透析回路専用のアダプ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03422B42E6ACBE21
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
VAS装着中の患者3名の8時投与分の抗生剤を40分〜50分遅れての投与となった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03C8E31CF10EECE2
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
クラビット、リンデロン、アトロピンの術後点眼開始の指示であったが、アトロピンが患者に渡っておらず投与されていな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04C6D45BC1A4492A
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は、アバスチン+パクリタキセルのレジメンで化学療法施行中。パクリタキセル前の前投薬(生理食塩液50ml+デ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04CC6F4D2226EB60
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は13時入室予定で前立腺癌ダヴィンチ手術を行う予定であった。看護師は手術支援システムのドレーピングを行い、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05125C25554EB157
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者は調剤監査をしていた。監査中に散剤(ムコダインDS 3g 1日3回 6日分)のみが入っていない調剤薬が回...