事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E149819A919FC07
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
卵巣癌のため、両側附属器摘出術+大網切除術+虫垂切除術を施行した患者。 術中、S状結腸筋層縫合施行してきていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H334D749C4030B411
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者より背部痛の訴えがあり、鎮痛薬を準備するためにステーションに戻った。カルテで疼痛時の指示薬(ロキソニン1錠...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6A17D4B01DBB9574
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
市販薬のピルを内服していたが、その確認が漏れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7E5DC0651189D1B1
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
22時に抗生剤を投与する患者が2名いたが、実施していなかった。 情報収集時に注射一覧を出し、確認していたが漏れ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8EAC21F04B634656
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者はインテバン2本挿肛の指示であった。しかし他患者の疼痛時指示を誤ってこの患者の指示コメントに入力したため1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9E8BCE8C7D956036
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
EMR後、内視鏡センターにお迎えに行った際バディーを受け取り忘れてしまった。受け取り忘れに気づかず、バディーを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA7270157D4B7DEDF
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAD8E2B0FA00157D0
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
低心機能の頻脈性心不全患者に対してランジオロール点滴静注で徐拍化を試みたが無効であった。翌日の午前9時頃に循環...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB28BD2C1F6C78693
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の血圧120mmHg未満の場合、アダラートCR錠20mgの内服をskipする指示がある患者である。起床後血圧...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBD3079017F7212DF
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
左卵巣腫瘍破裂、右傍卵卵巣嚢胞でOPEで、S状結腸に腫瘤性病変を認めたため、OPE後に消化器内科で精査したとこ...