事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2392C52E264C70FC
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴追加があり準備。ヘパリン点注がある輸液であり、ダブルチェック者がヘパリン液を注射器に吸って準備し、それを見...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2DEDA737941A65E1
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
生理食塩液バッグ(1000mL)「フソー」 2 BGと生理食塩液「NP」20mL 1 A ヘパリンナトリウム注...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H474629067AF83B24
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
情報収集時に内服薬の処方内容の確認を十分に行わなかった。また、内服薬は食後に内服するであろうという思い込みがあ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H76EF1B4465D57BF4
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬鑑別時にあるはずの薬品を見落とし鑑別報告にあげなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H81BBB27FC4E2DBE7
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
1薬液準備をする前には自己で書き足した看護手順を確認したが、元よりその書き足しには「10ccの注射水で溶解する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H88ED574C9CA09892
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
フェントステープ1mgではこ疼痛緩和コントロール不良となり塩酸モルヒネに移行する段間であった。医師指示にて14...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8B1F147ED78D3219
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソルアセトD輸液 とソルデム3A輸液を相互に入れ間違えた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9DDA2F078E331B23
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ニフェジピンカプセルを調剤するところを誤ってニフェジピンCR錠を取ってしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB3A674107D2BCCDB
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ゴナックス120mgを2V(1箱)を調剤するところ、誤り4V(2箱)を調剤した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB5CC145CBE372769
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
赤十字アルブミンを翌日のカートに入れた。