事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D60CC7D3AB44873
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
TTP増悪による精神症状出現から12日経過している患者。現在は意識レベルクリアで、GCS:15点。日中は上肢の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F371476E0C7EE84
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
入浴の着替えを担当していた。入浴のためラクラックスを使用し、ベッドからストレッチャーに移乗しかけたときにストレ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2392C52E264C70FC
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴追加があり準備。ヘパリン点注がある輸液であり、ダブルチェック者がヘパリン液を注射器に吸って準備し、それを見...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H24AD8DB2559F4FFD
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
23時5分に抗生剤を繋ぎに行った際、日勤帯から繋いでいた血小板輸血を外した。日勤帯ではヴェノグロブリンがあった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H293568158E839237
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
入院時測定の際に0点になっていなかった可能性がある。 定期測定の際に誤差に気付かなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2DEDA737941A65E1
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
生理食塩液バッグ(1000mL)「フソー」 2 BGと生理食塩液「NP」20mL 1 A ヘパリンナトリウム注...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2DF7E6A27EB6CB21
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
他病室巡視中、物音あり病室訪室。ドア前に靴下のまま四つん這いになっている。 理由を問うとトイレへ行こうとして頭...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H307400863CD9488D
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
ベットサイドにおいてリハビリのため、車いすへ介助にて患者を乗させる時にインシデントは起こった。モニターのライン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H32F0A631CDF1250E
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
21時20分「大便がしたい」と希望ありポータブルトイレに移乗介助する。ベッドにトイレを近づけ前屈みにベッドにも...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H474629067AF83B24
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
情報収集時に内服薬の処方内容の確認を十分に行わなかった。また、内服薬は食後に内服するであろうという思い込みがあ...