事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
30件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B490C4EF43A9F70
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心不全で入院中患者に，朝の内服投与の指示があったが朝４時に状態悪化。当直指示で絶飲食となった。与薬に関しては主...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D929FE898B05057
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
バンコマイシン1gを10分間程度で投与し高度低血圧（30/10）を来した
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C8E0982DCBCEA4A
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者が、創部痛自制不可の為、医師の指示に従ってボルタレン坐薬50mgを挿肛しようとしたところ、肛門ではなく膣に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20735F466C2BE8CA
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ネキシウム１０mgカプセル朝 イーケプラ５００mg錠朝 サアミオン錠５mg朝 バイアスピリン錠１００mg朝が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2266C098E270D622
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
敗血症性ショック、CPA蘇生後入室された患者。昼食後に内服薬の指示が出されていた。カルテを見て内服薬のオーダー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3937A171522BEF34
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院された患者から2日後の夜から退院処方が足りないと、当直医へ電話連絡が入り、病棟に退院時渡し忘れた処方（ケフ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C4A1EDC4ACBA56A
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
17時から持続点滴ソルデム3A（1000ml）、側管点滴生食100ml、ファーストシン1gの指示があったが、未...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F52C709EFFDC938
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院患者の夕の血糖をインスリン量を調整するため、インスリン注射を打つ前に報告して欲しいと指示簿指示に入力されて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C37FDA07F8D8333
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
急性心不全で即日入院となった患者。入院後カルブロック８ｍｇ錠を持参分１錠＋院内処方分１錠＝計１６ｍｇ／日内服中...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H546728492E49774D
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
Ｗｔ増加と血糖コントロール不良あり精査・加療目的に入院となった患者。血糖コントロールに関しては内分泌代謝科対診...
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