事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
67件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/7
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A507E59EEBC9872
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
慢性呼吸不全増悪で入院しレスメド装着中（酸素7L）の患者が、レスメドを装着したまま14時から14時30分まで介...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0ADC8ED32A933259
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
在宅酸素療法中の患者で当院の架台付き酸素ボンベ経鼻４Ｌ／分使用中、１５：４５分頃に内科待合室で尿漏れ状態であり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B3A2A4E7E29A6C6
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
整形の鏡視下膝前十字靱帯再建術が終了し、術後のレントゲン撮影をするため、担当医と共に患者の患肢をニーポジショナ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H138D4E4261BC28FD
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析中に「血液警報」アラームが頻回に生じ、血液ポンプが停止した。「血液警報」とは血液センサ部分に血液以外を検知...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1580098560157596
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8時30分頃、医師2人にてメラサキュームの吸引圧を変更したと医師より報告あり。指示簿も変更されていた。10時ラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A20955782B78DD0
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の酸素アウトレットの接続不十分
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H243614019FD60224
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素療法中の患者。午前中、酸素流量計が正常に酸素が流れていたが、午後確認するとＯＦＦになっていた。隣のベッドの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A2AC4617A3669E3
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心不全で入院し、退院に向けてリハビリ中の患者。認知症軽度有り、ナースコール協力得にくく、まったくんで対応してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2DDFFEC8967B0ED0
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
就寝時にPULSOXを装着しなければいけなかったが、装着せずに就寝。朝、主治医より指摘され、発見される。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FAD8F0E49286C31
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素濃度低下のため、鼻カテからフェイスマスクへ変更する際、袋の付いていないリザーバーマスクをフェイスマスクと思...
▲
page
top