事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1265EB9B609BAD06
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ストレッチャーからベッドに患者を移動させた。リモコンでベッドを下降させているとき、他のスタッフに声をかけられ、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DDD7617F1931998
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右大腿骨頚部骨折に対して骨接合術が施行されており、ハンソンピン抜去・洗浄が行われた患者であった。夕方の分の抗生...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3ED71D24F39E9615
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
スクリュー長が不適切であったため他サイズを挿入しなおした。従ってスクリュー一本6000円の損失。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6F080B950573A127
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
電気メスを患者の上腹部に置いていた。開創器を操作するとき無意識に電気メスを圧迫し操作ボタンを押してしまい、患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H82435231854E56DE
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
８時のオムツ交換後に体位を直し、呼吸器回路をベッド左側から右側へ移動する。その後、回路を装着したがＳＰＯ２の急...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9E22235E3A637DF5
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
持続性のVTでPCPS挿入となりCCUに入室した患者。入室直後にPCPSのフローが0.2と著明に低下し、作動不...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB30941C55673D379
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
深夜勤と日勤の勤務交代時、オキシマスクの酸素流量と接続、マスクのずれを確認した。このとき接続部のゆるみまで確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC8C1400EE656AED2
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左上腕骨外科頚骨折で、骨接合術を施行。術後、ペントシリン静注用バック２ｇの点滴を使用していた。２日後１６時のペ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCF27E14B2CE4D592
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器装着中の児のＳｐＯ２が９８〜１００％で高値であった。医師の臨時指示が『ＳｐＯ２ ８５〜９５％となるように...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD60C84C693337EDE
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１５：１５ 気管チューブに浮きがあることを日勤看護師が確認。 １５：１８ 気管チューブが外れていることを来棟中...
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