事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
52件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04EE08552AEFE25D
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
嘔吐があり胃管挿入していた。６時間毎に排液量を測定し次の６時間で補整液を投与していた。５時〜１１時分の排液量を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06A81D57F4BCE2A6
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B1BA1EBBE83288B
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
中止する予定であった内服薬が内服されていたため、手術が延期となり、退院する予定であった患者であった。朝にワーク...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CB09CE01B158CC4
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬のホスレノールは顆粒であったが、入院後チュアブル錠に変更になっていた。噛んで服用することを医師、看護師と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H193D20AA5F411420
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜勤務帯06時に患者の元を訪室した際、ＣＶポートから投与中のエルネオパ2号注（20ml/h)の点滴残量が本来...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24622F3A9B8B4A8A
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
疼痛コントロール不良のため麻薬を増量した患者。終日傾眠的であるため、内服薬の管理が出来ているか家族に確認したが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2751EA0C464E1C37
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院後より４日間、寝前に内服するランドセン錠が指示よりも４倍量の過量投与が発覚する。持参薬の薬袋及び持参薬配薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31F0B896941FACC5
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ベッドサイドで、パソコンの患者スケジュールから、処方箋を表示し、患者の氏名・ID・オーダー番号・薬剤名・用法・...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3203838DD11E3A36
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
多型紅斑のため、点滴及び強ミノファーゲンシー０．５Aと生食０．２５A+クロール・トリメトン１０ｍｇ０．２Aを静...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H327A8DF3F027B587
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
９：３０着でＲＩ検査室にて造影剤の投与予定であった。一般指示に「シンチグラフィーの入眠」とあったため、投与出棟...
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