事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02B435E2F4656B23
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析開始操作中に、血液判別機オフセットのアラームあり。回路確認した所、点滴ラインの接続部と透析回路専用のアダプ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10380910AA4DDD99
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性大動脈解離に対して上行弓部大動脈人工血管置換術を施行後ICUに入室し、HDカテーテルを使用し週に3回HDを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1AD908CCB0ADDDFB
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
深夜勤者が、人工呼吸器点検時に、加湿器の温度が低下している事を発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2392C52E264C70FC
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴追加があり準備。ヘパリン点注がある輸液であり、ダブルチェック者がヘパリン液を注射器に吸って準備し、それを見...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H24856D9816579A37
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
抜管後マスク7L・カヌラ2L併用し投与指示あり、Y字管を使用し投与。数分後SPO2下降あり原因検索すると、マス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2DF7E6A27EB6CB21
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
他病室巡視中、物音あり病室訪室。ドア前に靴下のまま四つん這いになっている。 理由を問うとトイレへ行こうとして頭...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3852B201795842B6
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者はコカール200mgを一日9錠内服していたが、当該日の夕で処方が切れていた。3日後に退院予定であり退院処方...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H50A309C831343AC6
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
他のスタッフが部屋の準備をし、呼吸器の点検が途中であったのに気がつかなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H73D53D8D4C68E19A
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
乳癌の部分切除術を行う患者に関する研究施行のため、術中から翌日の膀胱留置カテーテル抜去までの尿を蓄尿し、翌日朝...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB6545A0322CBB491
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
小児科外来定数補充の注射薬処方箋を事務員が取りそろえしたものを監査をしたが、本来DPTワクチン(トリビック)を...