事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
46件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05EC4FB81EA88920
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム３Ａ輸液５００ｍｌを持続点滴中の患者。４５ｍｌ／時の指示の点滴が遅れていたため、６０ｍｌ／時への滴下速...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B2C1457BDA58545
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
22：30 ERBD入れ替え後の緊急入室患者を受け持った。入院時の点滴（ソルデム3A500ml＋ガスター20m...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D16AED15067C605
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２２時２０分訪室時にソルデム３Ａ輸液の残量が約５０ｍｌであった。輸液の交換をするためにワークシートを確認したと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E65FB8605050245
報告年:
2014
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
腹腔鏡下胆嚢摘出術当日であり、術後医師より8時間ごとの尿量測定指示が出ていた。22時に測定予定であり、新人看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1416E2B35E6E7A27
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日からネオフィリン入りの点滴を24時間ペースで落すように指示があったが、看護師は前日までと同じ12時間ベース...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17377AA109007203
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
DCMでカテ感染疑いにて抗生剤をPICCより投与中の患者。22時のゾシン投与。1時間後、同職者が点滴アラームに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17B81726ACD28102
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
眠前内服でルーランとルネスタの処方があり、ルネスタが内服中止となっていた患者。22時頃患者から内服を飲みたいと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24AD8DB2559F4FFD
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
23時5分に抗生剤を繋ぎに行った際、日勤帯から繋いでいた血小板輸血を外した。日勤帯ではヴェノグロブリンがあった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B9EB150B91F573B
報告年:
2014
事例の概要:
輸血
事例の内容
当事者は医師よりＦＦＰ４単位投与の指示を受け、先輩看護師と輸血内容をダブルチェックした。当事者はＦＦＰをプライ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33B0F30462AF9337
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右乳房全摘出術の患者。術後の輸液で２２時にＫＮ３号輸液を追加したが、深夜０時分のＫＮ３号輸液を追加していたこと...
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