事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
107件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00A2B0796F2B1339
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院翌日に持参薬確認表が薬剤部から上がってきた。医師が手術中で不在のため医師が来棟時に内服指示確認してくれるよ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02A2214B6BCF137A
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
AVM破裂による脳出血で入院中の患者。食事介助のさい、次の食事介助の患者と当患者の薬を当患者のお膳にのせ介助を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04D54E0959DDDCD2
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
16時52分頃に処方になった内服薬の処理をしていた時に控え印刷の服用開始日を見て本日から開始と判断し、準夜看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06A81D57F4BCE2A6
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07F3FCC8EB91CADC
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
長日勤帯にてファロー四徴症術後の患者を受け持つ。昼、夕の内服セッティング時、薬袋・PC上の実施入力画面を確認し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0939B83E6813B8A0
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳梗塞疑いで入院中の56歳の患者。 20時に訪室すると、「今朝薬飲んだか忘れちゃったから、今さっき薬飲んだよ。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H110BA686C68DFF51
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯でフェントステープの枚数を確認したところ、前日のの使用済みのフェントステープがないことに気付く。担当に確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AAD97D283B3046C
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期で麻薬内服中の患者の当日２０時内服分の麻薬が処方されていないことに２０時の配薬時に気が付く。日勤開始時に夜...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F174D6D002CDC62
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
20：30、長日勤のA看護師が薬剤・ラベルを準備し、夜勤のB看護師が薬剤を作成し、A看護師がベッドサイドでシリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H235465EC97353FD6
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯胸部症状が出現したりＥＫＧモニターの波形の変化があったり状態が変化していた。血圧低下あり１６：３０よりプ...
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