事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
151件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03E735CDAD7CEBFE
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後薬を配薬時に、残薬確認で食後薬（アデホスコーワ、メデポリン）が一日分多いことを発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03FCD562AD4991F9
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日の採血の結果で12時にワルファリン減量の指示が指示簿指示にあった。夜勤の先輩看護師と新人の夜勤看護師で減量...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H046C2BE005844CF9
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェンタニルをシリンジポンプで時間２ｍｌで投与中の患者。１８時に看護師２名で点滴の交換をし、声をだして投与量と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05115FCAEA51AC3F
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服Ａ管理の患者。夕食後のラウンド時に内服したか問うと「飲んだ」と返答あり。飲み忘れていないか薬袋の中まで確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H067CC86320255E6E
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＨＤ来棟時に風邪症状があると患者より訴えあり、うがい薬と抗生剤の希望がありカルテに記録した。Ｄｒが回診時処方し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0847DCA0D1BB40CE
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
翌日開始のムコスタ（毎食後薬）を前日夕に配薬した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H087495CA572B18F2
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
冠攣縮性狭心症ともやもや病で入院中の患者。11時から翌日の17時まで外泊予定であった。患者を受けもった際、外泊...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B1BA1EBBE83288B
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
中止する予定であった内服薬が内服されていたため、手術が延期となり、退院する予定であった患者であった。朝にワーク...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B3A2A4E7E29A6C6
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
整形の鏡視下膝前十字靱帯再建術が終了し、術後のレントゲン撮影をするため、担当医と共に患者の患肢をニーポジショナ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DF8CD8CF274162D
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リファンピシン３Ｃ／１×の処方だったが、ＤＴＡで３Ｃ／３×で調剤してしまい、監査も通ってしまった。病棟看護師が...
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