事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00DBD8FA3005A13B
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
HOCMあり、ICD作動で入院中の患者。内服トレーニングから自己管理へと移行していた。本日内服の処方が無くなる...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03C15DD294E5857E
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
KCLを接続時ダブルチェックせずに与薬開始した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04028416BB4EB368
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
鎮痛剤を使用したら、副作用として腎機能障害などの副作用が生じることがあるため、6時間間隔を空けないといけなかっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0530DFCC22158F25
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
頚椎亜脱臼にて脊椎固定術施行後、術後IC後主治医より口頭指示でソルメルコート1000mgを1/2V点滴内に混注...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06379CFABAC74B73
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ロピオンのOP室持参の処方を代行入力を誤って他の患者で入力されていたのを発見した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AF276B69ED58270
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
癒着性イレウス保存で絶食中の患者。持続点滴実施中で側管より10時‐22時でソルアセトF500ml補液も実施。2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C1E7C619B676D5F
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時に実施する予定であったソルメドロールの点滴を忘れた。次勤務者により発見された。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E3FEF46233FE446
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日配薬カートのセット日であり、セット時に28日処方のアバプロ、テノーミン、ナトリックスの一包化の薬袋を発見し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F5C9FCD34E654A6
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
胸部単純・造影CT後補液ラクテック500が6時間ペースでとの指示であったが、3時間半で落ちてしまった。 抜針の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10C3E2E45620FDCF
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
午後の点眼終了後詰所に戻る。この時ベストロン点眼は、移動式のパソコン横に置いていた。冷蔵庫に戻す必要があったが...