事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H015C1C8784AB0462
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
左被殻出血にて入院の患者。本日11時に10東病棟へ転棟となる。10:30までは指示コメントを確認していたが、そ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04CC6F4D2226EB60
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は13時入室予定で前立腺癌ダヴィンチ手術を行う予定であった。看護師は手術支援システムのドレーピングを行い、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H052EF37C6341E80C
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
側管点滴のメロペン全量20mlを流量40ml/hのところ、20ml/hで流してしまう。30分で終了予定であった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06C8D01EADAECF67
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
9時30分よりソルデム3A輸液500ml、プリンペラン注10mg2mlを10時間で滴下する予定であった。11時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C1225DEDFA265BA
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤の深夜帯の業務を終え、日勤者に申し送り帰宅した。日勤帯の昼12時過ぎごろ、更新直前の点滴のラベルが、別の患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E149819A919FC07
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
卵巣癌のため、両側附属器摘出術+大網切除術+虫垂切除術を施行した患者。 術中、S状結腸筋層縫合施行してきていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E6F1F3C2EEDDF9A
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時分のファーストシンを投与し忘れ、12時に投与し忘れたことに気づき医師に報告した。血小板輸血中であったため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F7E49284278CE11
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
高血糖の在宅患者にヒューマリンRを点滴内に混注するように処方するところを、誤ってヒューマログを処方してしまった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FB7544CDEB802AA
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
難治性ネフローゼ症候群で入院中の患者。アルブラミーを1日1回点滴している。アルブミナー点滴終了後、患者からナー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1265EB9B609BAD06
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ストレッチャーからベッドに患者を移動させた。リモコンでベッドを下降させているとき、他のスタッフに声をかけられ、...