事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04C6D45BC1A4492A
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は、アバスチン+パクリタキセルのレジメンで化学療法施行中。パクリタキセル前の前投薬(生理食塩液50ml+デ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04EE08552AEFE25D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
嘔吐があり胃管挿入していた。6時間毎に排液量を測定し次の6時間で補整液を投与していた。5時〜11時分の排液量を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05125C25554EB157
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者は調剤監査をしていた。監査中に散剤(ムコダインDS 3g 1日3回 6日分)のみが入っていない調剤薬が回...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0585FEC7572E1910
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
産褥期貧血のためフェジン注40mg・2mLが投与されていたが、術後2日目の採血でHB9.5g/dlだったことに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08086BCD53AD0ADF
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
イノレット注を見たときに、イノレット注レベミルをイノレット注と思い込んでしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0964E47C924E7113
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時に他院から処方されている持参薬を鑑定し患者管理可能と判断し患者に返却。患者は他院からの内服は入院中は内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C43ABC21AC363A9
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
混注禁止のため前後フラッシュの必要なロセフィンを側管点滴でつなぐ予定であった。しかし、本体を止めず、フラッシュ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CD829D67703C619
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
フォルテオの皮下注射を看護師管理にて毎日10時に行っている。受け持ち看護師が昨日の記録の実施チェック欄にチェッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D369103C763FF05
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時〜10時で持続点滴をしている患者で、点滴を交換時にビーフリードの上室と下室が開通されていないことを発見す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D929FE898B05057
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
バンコマイシン1gを10分間程度で投与し高度低血圧(30/10)を来した