事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0054777B4C86041F
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
塩酸モルヒネ200mg2A+生理食塩水38mlを調剤するため、金庫から麻薬を取り出す際、200mgのケースと思...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H006EBBD67E5B7778
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
メリカット坐剤25mgのところ、メリカット坐剤50mgで調剤し病棟へ払い出した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01B2E67556C642C0
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者の内服の準備をしていたところ、前日朝と本日朝のアスピリンが倍量(200mg)投与していることに気付く。来院...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03422B42E6ACBE21
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
VAS装着中の患者3名の8時投与分の抗生剤を40分〜50分遅れての投与となった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03EE9682A4C0565D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
8:30食事介助をしていたが他患者の対応のため他看護師へ食事介助・内服与薬依頼。他看護師は内服させたとのこと。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04D45392163D87E5
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ネキシウムの処方で、ネシーナを調剤。 検薬時に発見された。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08B04BF018478AA3
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヘパリンの流量が注射速度指示上8時10分より1.7ml/hの増量となっていたが実際は1.5ml/hのままだった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A0C2764DF5CF771
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴夜間ロック施行中の患者ソリタT3 3号ml輸液3本のオーダーがあった。午前中で抜針という指示であったが新人...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B9F9138A700F93B
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は2ヶ月前に骨接合術を施行し、退院を予定していたため、1日分のトレーケースを使用して内服の自己管理を行って...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C6A793777C48FC5
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後の点眼の種類は5種類あり、患者に選薬をしてもらい点眼練習を行っていた。2種類目まで点眼手技確認したところ...