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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00291B42CB3E9851
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
6:15 朝、タケプロン、ブロプレス、コタロー加味逍遙散エキス細粒、クラシエ桂枝茯苓丸料エキス細粒を与薬する。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01B2CB707B4D3A37
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
血糖4検の指示がある。新人看護師は注入前、血糖測定を施行せず4時48分サンエット注入施行する。6時30分注入食...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05BAA98C3EFE6A21
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服時間が6時・10時・18時・22時の患者。20時に内服薬の準備を行う。分2、分3の内服時間も6時であるが、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H067D3EBEF69A1CDA
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤準備をしていた看護師が、フォサマックの残量が入院時のままであることに気付いた。本来であれば毎週土曜日の起床...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09817F582820A262
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
左放線冠脳梗塞で入院している患者。内服は院内処方(プレタール・ガスターD錠)、持参薬(メバロチン錠・ノルバスク...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B490C4EF43A9F70
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
心不全で入院中患者に,朝の内服投与の指示があったが朝4時に状態悪化。当直指示で絶飲食となった。与薬に関しては主...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BD44DC70944905F
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性膵炎のため、側管点滴でソルアセトF1000mlを使用していた患者。22時に交換があった際、複数の点滴があり...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1314EFE925DF6A57
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
朝食配膳時、訪室した診療補助員より「床に寝ている」と報告を受ける。担当の新人看護師は声をかけたが覚醒しなかった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H179A82D92157B199
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管中の患者。一包化されており、朝本人へ薬を見せながら説明していた。朝食前に本人が薬袋から薬剤を取りだし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18B27500994FBC7A
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
新人看護師は点滴カートから点滴を取り出し、PDAで認証した。しかしダブルチェックはしなかった。輸液追加時にPD...