事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
25件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H078FA2625EF0FE18
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ミルリーラ１０ｍｇ／５％ブドウ糖液５０ｍｌ １．５ｍｌ／ｈの持続投与指示を１ｍｌ／ｈで投与していた。リーダー看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25152C82AA86091B
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4時、新人看護師が深夜勤務者に「ペニシリンGカリウムがどこにあるか知りませんか」と聞かれ自分のメモには20時し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25835B7996A74117
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１日２本のメインの点滴指示があり、１本目と２本目の順番を間違えて投与してしまう。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B78EE3A1BB0FFE4
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
新たな処方分となるテグレトール６００mg/分２、７日分 計１４包が１３包しか無いのを発見する。薬剤部より病棟へ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FB6A4E961957F1E
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
5時59分に回収すべき胃瘻排液を回収できていなかった。実地指導者に経過表の記録内容を確認していただく時に、胃瘻...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H410B0FCCFEF10BD1
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
巡視中、○号から輸液ポンプのアラームがなっている事に気がつき訪室すると閉塞アラームが鳴っていた。患者に確認し、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4E54A47074B77747
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ツインパルとビタメジン１Vの点滴を0時に40ml/hで更新。4時頃閉塞アラーム鳴り、訪室。同時間に体動コール使...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H523D4E7306A58C4C
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後より継続していた点滴の抗生剤が前日準夜帯で終了し、当日朝食後から内服の抗生剤が開始予定であった。内服の抗生...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5353F243B8849846
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4時、当該当患者のIN?OUTバランスを確認しようと注射オーダを開く。24日分の未実施の注射を発見。ラクテック...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H60BC0FDF9EDD9D6C
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2：00残500mlあり、滴下を調整しクレンメはクリップとテープで固定してあった。 4：30訪室すると点滴が落...
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