事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
28件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03C8E31CF10EECE2
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
クラビット、リンデロン、アトロピンの術後点眼開始の指示であったが、アトロピンが患者に渡っておらず投与されていな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0784B4F657ACBAD7
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アーチスト2.5mg１錠とコバシル2mg１錠を内服している患者。朝食後に処方通り服用している。医師からパソコン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09E6C97DF5DD3F84
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
点検不良
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H306885E092035684
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術前からSwan-Ganz挿入中のためビジランスモニターを使用していた。手術出棟後、手術後の準備としてモニタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35E38AFD29173312
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
21時頃ICU入室後呼吸器装着。その後何度か呼吸器加湿器のアラームが鳴っていたが、原因は追及されず経過。深夜に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4CB44651C886FCAD
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者様は人工呼吸器装着、CPAPモードで管理中。 夜勤中、看護師Aは受け持ち看護師BがServoiのグラフィッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H521C39A3E88AAA3E
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左右にＡライン挿入中の患者。日勤にて右Ａライン(ART)抜去。その後、当事者は左ＡラインのラベルをART-2か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5DE9B7B1F33285E1
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9：10 他看護師より2：00の抗生剤実施されていないと指摘あり。 主治医に連絡し、9：25にワイスタール1g...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H63F01DA6431D0F37
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急OPを2Rで行いOP後XP撮影のため照明灯を術野から遠ざけた。その後照明灯の下を通った際にバネ８本で強固に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H641F3E5BDC6444F2
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
VAS装着中の患者。術後10日で本日転入後で薬剤管理は看護師配薬。 20時に医師よりワーファリン内服量の指示あ...
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