事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
47件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00176DAC2164E58D
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
消化管出血で入院中の患者。持続点滴施行中で、２３：３０にポタコールＲ輸液に交換後、６時間で５００ｍｌを滴下する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06B64571AE1ED17B
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外陰形成術施行、術後よりアドナ＋ソリタＴ１輸液を３０ｍｌ／Ｈで開始していた。０時より３０ｍｌ／Ｈから２０ｍｌ／...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AC59A0898BAC72E
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１時３０分 夜勤帯で翌朝文の内服確認行っていたところ、中止の指示（掲示板にて３日前の日勤帯に、○日〜ハーフジゴ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B149126BA01E400
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム３Ａ５００ｍｌにアスパラカリウム８ｍｌ入りの点滴を０時に交換する際、輸液ポンプの落下速度を変更する必要...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12957F28F2FC86C1
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜勤務者3名で前日のDr指示受け確認を行っていた。前日の眠前にセロクエル25mg1錠増量の指示記載あり。（元...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19457DFF1DCC6E41
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２３時３０分にリーダー看護師と受け持ち看護師で点滴を作成。受け持ち看護師にて点滴交換後、深夜看護師の巡視時にポ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A20955782B78DD0
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の酸素アウトレットの接続不十分
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E77D22163ADEB7C
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持続点滴を行っている患者の点滴を準夜帯看護師が０時に交換し、流速４２ｍｌ／Ｈに調整した。その時点で患者は右側臥...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H210625F9BF5A6C03
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
０時頃点滴交換のため訪室すると部屋の電気がついており患者が内服薬の袋を触っている．「明日の朝の分のロキソニンが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F1861A791B9A189
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・滴下が悪いと認識していたが、チューブのテープの固定や滴下状態の確認を、時間を決めて行っていなかった。 ・当事...
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