事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
148件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0054777B4C86041F
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
塩酸モルヒネ２００ｍｇ２Ａ+生理食塩水３８ｍｌを調剤するため、金庫から麻薬を取り出す際、２００ｍｇのケースと思...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H012C04E79CF3D4F3
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
14時頃保清時、ティッシュ箱からティッシュを出した拍子にカラから出てない状態のアムロジピン5mgを発見した。ア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01B2E67556C642C0
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者の内服の準備をしていたところ、前日朝と本日朝のアスピリンが倍量（200mg）投与していることに気付く。来院...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02E3869639C3EE45
報告年:
2014
事例の概要:
その他
事例の内容
夕に注入予定のメイバランス４００ｍｌを昼に注入した。昼に注入する指示は２００ｍｌであった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03C8E31CF10EECE2
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
クラビット、リンデロン、アトロピンの術後点眼開始の指示であったが、アトロピンが患者に渡っておらず投与されていな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03EE9682A4C0565D
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8:30食事介助をしていたが他患者の対応のため他看護師へ食事介助・内服与薬依頼。他看護師は内服させたとのこと。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H067D3EBEF69A1CDA
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤準備をしていた看護師が、フォサマックの残量が入院時のままであることに気付いた。本来であれば毎週土曜日の起床...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06B64571AE1ED17B
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外陰形成術施行、術後よりアドナ＋ソリタＴ１輸液を３０ｍｌ／Ｈで開始していた。０時より３０ｍｌ／Ｈから２０ｍｌ／...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H078FA2625EF0FE18
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ミルリーラ１０ｍｇ／５％ブドウ糖液５０ｍｌ １．５ｍｌ／ｈの持続投与指示を１ｍｌ／ｈで投与していた。リーダー看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08086BCD53AD0ADF
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
イノレット注を見たときに、イノレット注レベミルをイノレット注と思い込んでしまった。
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