事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00291B42CB3E9851
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
6:15 朝、タケプロン、ブロプレス、コタロー加味逍遙散エキス細粒、クラシエ桂枝茯苓丸料エキス細粒を与薬する。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H006EBBD67E5B7778
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
メリカット坐剤25mgのところ、メリカット坐剤50mgで調剤し病棟へ払い出した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00A2B0796F2B1339
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院翌日に持参薬確認表が薬剤部から上がってきた。医師が手術中で不在のため医師が来棟時に内服指示確認してくれるよ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A2214B6BCF137A
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
AVM破裂による脳出血で入院中の患者。食事介助のさい、次の食事介助の患者と当患者の薬を当患者のお膳にのせ介助を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03FCD562AD4991F9
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日の採血の結果で12時にワルファリン減量の指示が指示簿指示にあった。夜勤の先輩看護師と新人の夜勤看護師で減量...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04CC6F4D2226EB60
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は13時入室予定で前立腺癌ダヴィンチ手術を行う予定であった。看護師は手術支援システムのドレーピングを行い、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04D45392163D87E5
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ネキシウムの処方で、ネシーナを調剤。 検薬時に発見された。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05115FCAEA51AC3F
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服A管理の患者。夕食後のラウンド時に内服したか問うと「飲んだ」と返答あり。飲み忘れていないか薬袋の中まで確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05125C25554EB157
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者は調剤監査をしていた。監査中に散剤(ムコダインDS 3g 1日3回 6日分)のみが入っていない調剤薬が回...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0585FEC7572E1910
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
産褥期貧血のためフェジン注40mg・2mLが投与されていたが、術後2日目の採血でHB9.5g/dlだったことに...