事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01B2CB707B4D3A37
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
血糖4検の指示がある。新人看護師は注入前、血糖測定を施行せず4時48分サンエット注入施行する。6時30分注入食...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06C8D01EADAECF67
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
9時30分よりソルデム3A輸液500ml、プリンペラン注10mg2mlを10時間で滴下する予定であった。11時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07F3FCC8EB91CADC
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
長日勤帯にてファロー四徴症術後の患者を受け持つ。昼、夕の内服セッティング時、薬袋・PC上の実施入力画面を確認し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H087495CA572B18F2
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
冠攣縮性狭心症ともやもや病で入院中の患者。11時から翌日の17時まで外泊予定であった。患者を受けもった際、外泊...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AC59A0898BAC72E
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
1時30分 夜勤帯で翌朝文の内服確認行っていたところ、中止の指示(掲示板にて3日前の日勤帯に、○日〜ハーフジゴ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AF276B69ED58270
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
癒着性イレウス保存で絶食中の患者。持続点滴実施中で側管より10時‐22時でソルアセトF500ml補液も実施。2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B149126BA01E400
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソルデム3A500mlにアスパラカリウム8ml入りの点滴を0時に交換する際、輸液ポンプの落下速度を変更する必要...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11DB1939A6419339
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
悪性リンパ腫の抗がん剤治療のため入院中の患者。内服薬は看護師が管理しており、当該日の昼食後まで内服予定であった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12B49794EB6B51A1
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤部から払い出された抗生剤(セファゾリンナトリウム1g)をダブルチェックし、実施した。準夜勤務者が注射箋と注...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H134596391C175D35
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
13時30分頃酸化エチレンガス(EO)滅菌器(3M Steri-Vac 5XL)にエラー表示されていることに看...