事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0331216EA796154B
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴室で 耳鼻科医師オーダーの注射箋 点滴内混和の トリノシンS10mg 3Aを思い込みで トリノシンS 20...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F84B553E5512030
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
前日9時に退院した患者。他患者の退院処方を確認していると、当患者の退院処方が残っているのを発見する。患者に電話...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15554687B77878BE
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
左肘静脈に造影ルートキープ行い、確認のための生理食塩水を注入した。確認時逆血はやや不良であったが、血管径が細い...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15B7E18F7510912F
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
小児の予防接種を2人で担当しており,自分はワクチンの混注をしていた.ビームゲンワクチンを接種する小児がいたが,...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A9D1EAB4E9CCED1
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
IGg4関連によるPHの患者。朝、昼のPSLと夕のWFを看護師管理としていた。朝情報をとるときにWF内服してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E67254446D95A5F
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
膠原内科受診後、院内薬局にて薬を受け取った。同日夕、患者が帰宅後薬を確認したところ、ユベラNカプセル100mg...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H25E8D3C9743C5D89
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日、17時ころ、薬剤部より、化学療法患者に内服薬を渡す際、イメンドカプセルセットが内服されていないことに気づ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31D3D3AD35B3FAD9
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
採血時、駆血帯を巻いたところ、受診者より「痛い」と訴えあり。すぐに駆血帯をはずす。受診者より、「担当を代わって...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H335E6CB898DEC1D8
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
造影剤のための静脈確保を右手にし、血液の逆流確認をし、造影剤注入スタート押す。注入時疼痛無し。50mlほど注入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H42A46998ABE093A3
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
いつもより遅い入室であったが、しっかり確認せず、基礎体重までの除水量を本人に確認したのみで透析開始した。4時間...