事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09C54061D175BBA9
報告年:
2014
事例の概要:
検査
事例の内容
肝臓の検査で、肝生検を施行。検査終了後、検体容器の蓋に名前が書かれているのを確認し、検体容器を入れるＢＯＸに入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09E826064A0816F1
報告年:
2014
事例の概要:
輸血
事例の内容
患者A：術後9日目で貧血があり、緊急輸血の指示が出た。 患者B：手術のため入室が済んでいた。2名はＢチームが担...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H41C45C7DF733C61F
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
リーダーから上部消化管検査の介助に付く様に依頼があった。待期していた医師が患者と同時に検査室に入り、自分も後か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H427EC609F0201097
報告年:
2014
事例の概要:
検査
事例の内容
病棟からの朝の採血検体の処理を行う際、検査データを確認後、分離凍結保存すべきプロテインCとプロテインSの検体を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H462685EF88B742C1
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
検査室で胃ＥＳＤ施行中、Ｄｒからスコープの変更の指示があり、看護師は検査室からでて、スコープ保管棚から新しいス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5CC4F3CB0393069E
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胃カメラを麻酔下で施行した入院の患者。患者は輸液ポンプで点滴中であった。検査中、血圧が低値となったため、医師の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H606A828A3DDBA5D8
報告年:
2014
事例の概要:
検査
事例の内容
CBCで血小板凝集があり、血液像目視でもPLT凝集を確認しコメントとして報告していたが、本来であればEDTAの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9CA072D888C05580
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リーダー看護師に患者を検査に連れて行ってほしいと頼まれて、検査に連れて行った。患者間違えと指摘され、間違いに気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB1C91C794670EF70
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日IVR予定の患者。抗生剤の点滴指示あり。指示簿にメインの点滴の指示あり施行。抗生剤投与に関しては記載がなく...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB611E124CF9E2123
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師から口頭指示でソセゴンを1/2A静脈内注射するようにいわれたが、１A分を投与してしまった。
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