事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A52D2073CD5BC35
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
レスピレーターHFO管理中の児でありアンプリチュード41〜43で経過していた。20時頃覚醒し、吸引施行時に喀痰...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H22FFEE28AD0195C7
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患児は2時の授乳時に内服薬があった。8回法で授乳していたため2時は授乳の時間であったが、他患者の対応や処置で授...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H315A7A77D713EAC5
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
EDチューブ挿入中NPOの児。EDチューブの先端の位置を確認してからミルク注入開始するかどうするかと検討中であ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3D80FBCE1F859048
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
深夜からの申し送りで、挿管チューブがやや浅くなっているが、トリクロリールシロップ使用して寝ているためそのままで...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H43B5A2212E1F76E5
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸器回路交換を当事者1人で施行。医師にて回路・呼吸器の設定確認を実施、その後患児に装着する。看護師2人で設定...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4A0A3437587F4223
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時と11時に抗生剤の指示があり。しかし、10時と11時の抗生剤実施することを忘れ、12時にリーダー看護師に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4D7691FC0D7D50B3
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ケイツーIVの指示あり。薬品と量をダブルチェックを行ない、シリンジポンプの停止ボタンを押してIV施行した。 数...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4FA2641669E96B17
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟で、内服薬には1包1包に内服する日にちと時間を記入していた。 当日11時、グルコン酸Kの内服チェックを同勤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H560B67E1F25E2EA8
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師指示にてEDチューブより注入となっていた内服薬を胃管カテーテルより注入した。EDチューブは1日8回用手吸引...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H59E5249581970472
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
30ml×8回法で胃瘻よりミルク注入を行っている児。17時のミルク時にビフィズス菌投与があったが、投与し忘れて...