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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H008CF5183C7C8DE5
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0188B6B9387BA830
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕から内服開始となるパリエット10mg/1×夕を前日夕から内服させてしまった。朝日勤者への申し送り時に気づき,...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H028A0D1BEDEC0300
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
8:15食堂の椅子の下にアレロック1錠が落ちているのを発見。椅子には当該患者が座っており、その周辺に当該患者以...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03030464D280E487
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソリタT3200ml+ヘパリンナトリウム5千単位終了にて、本日分のヴィーンD500ml+ヘパリンナトリウム1万...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03B6B98FAE3D7147
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
プレドニン内服中の患者。プレドニン減量中であり、定期より、プレドニゾロン2mg(1mg2錠)へ変更になっていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03F9F1D2AD845D0E
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時、夜勤者が翌日朝分の内服チェックをしている時にドネペジル錠が1錠ケースに入っていないことに気付く 中止の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H054E0837A508BD75
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
○月15日からピペラシリンを1日2回投与中の患者。16日に医師から中止指示が出され、セフタジジムに変更になった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0585163E427D23BF
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は当日に入院、翌日卵巣腫瘍のため腹腔鏡下手術施行。4日後に軽快退院した。退院5日後、日替わりリーダーの発見...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07B3DC0B27ED7C41
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
食前薬を配ろうとしていた先輩看護師より10時内服指示のクレメジン細粒2gが配薬カートに残っているのに気付く。回...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C8AF8833E4C5292
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
21時眠前のフランドルテープを貼用しようとカートを見ると、前日眠前のフランドルテープが残っていた。又、患者には...