事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
18件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20F0A55AA406358F
報告年:
2014
事例の概要:
その他
事例の内容
右眼硝子体手術出棟時、両眼に点眼するベノキシールを点眼せず出棟した。指示を確認したリーダー看護師が受け持ち看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22C0288FE046146E
報告年:
2014
事例の概要:
その他
事例の内容
ガーゼカウントをしてからガーゼの動きがあったが、自身でガーゼの枚数を確実に管理できていなかった。思い込みがあり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H241E5251106A34F1
報告年:
2014
事例の概要:
その他
事例の内容
安静度が座位までの患者が立位をとっており、「さっきトイレまで歩きました。お腹が張った感じがしてトイレに行きたく...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H281C6E9E33D204FC
報告年:
2014
事例の概要:
その他
事例の内容
左肺がんに対し、化学放射線同時併用療法中の患者。既往に糖尿病がありインシュリンによる血糖コントロールを行ってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32DA4E4F5190C643
報告年:
2014
事例の概要:
その他
事例の内容
退院時、頓用の預かり薬と冷所のインスリンを説明して渡した。家族の迎えがあり、１０時退院となる。2日後の深夜勤務...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H41AE15F1C7AD15C5
報告年:
2014
事例の概要:
その他
事例の内容
デノシン（毒薬）５００ｍｇのうち８時からの側管点滴では１００ｍｇのみ使用した。２０時からも使用するため、ワーク...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H432ACAA1F4822F0F
報告年:
2014
事例の概要:
その他
事例の内容
2日前のリーダー看護師が、当日に退院した患者の退院指示を受けした際、次回外来受診予約票の発行をしないまま退院準...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4708D1AFBDA42ADE
報告年:
2014
事例の概要:
その他
事例の内容
病棟処置室でフレーム装着とルート確保を行い、ＭＲに出棟した。固定の確認不足と処置中に２人の看護師で処置の介助に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H47E4744E1B4856EC
報告年:
2014
事例の概要:
その他
事例の内容
第３脳室底開窓術を施行し、術後帰室したがその際、左手首にステプティが貼られていたが、ステプティを外すことなく、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5ED978910A6E889E
報告年:
2014
事例の概要:
その他
事例の内容
繁忙時ということと、初めて胃管作成に携わると言うことで、気が焦っていた。最初の針の確認をきちんと把握できていな...
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