事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03A53135EC8BCC88
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
経尿道的膀胱腫瘍摘出術に入っており、ポール電極を出す際に誤って止血用のポール電極を出してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09BBFD4809300AD2
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工骨頭挿入術の手術準備にて対極板を健側の大腿に貼付した。あとで交代にきたNsが健側には以前髄内釘を挿入してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H264949DFD60905C6
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝9時頃口腔外科オペの器材を準備する時、術衣のカストを外回り看護師が持ってきたが、準備の途中でカストの滅菌シー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F2F275D30D34FA8
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
セントラル心電図モニターの辺りから“チ・チ・チ”という異常音と異臭が有り見ると、ＭＥ貸し出し用モニターのアンテ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H41F0E8119A1E8FDB
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は脳動脈瘤クリッピング術の器械出しについていた。 閉頭にミニプレート使用予定となり，脳動脈瘤剥離・クリッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4AD64C278CBBDE36
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
幽門側切除術施行当日の患者。付き添っていた患者の家族より、「ナースコールを押しても看護師さんが来ない気がして、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H775BF8F2CD3C9D3E
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＴＨＡ器械出しの閉創時３?０バイクリルが１本足りないことに気付いた。外回り看護師と医師に報告し周囲を探したが見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8E80CDF8F279019A
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯１５時半頃に呼吸器設定変更がされていたことを１６時頃にＰＩＭＳの人工呼吸器設定変更の記事で気づき、呼吸器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H92E5E8584B067E88
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
痙攣が出現している患者の元へ駆けつけた。今後も頻回に痙攣出現する危険性があり、病室内にパーシャルが置かれていな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H94914B7B48190E8B
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者が購入した尿器を夜間使用希望あり使用していた。日中、尿器の洗浄のため尿器をハイターにつけ置きし、その後乾燥...
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