事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00D8F697DFBBB0CB
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
化学療法後に倦怠感と食欲低下で入院している患者。CVポートより輸液投与していた。 夜勤看護師が点滴投与時CVポ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01748B7C03872379
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ポンプアラームあり対応。輸液完了アラーム。輸液流量4mL/hのところ、104mL/Hで投与されていた。30分程...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06A9D2E72144CFC7
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
夜勤から引き継ぎを受け、患者のベッドサイドに行き、人工呼吸器作動確認していると、加湿器の電源が作動していなかっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AF37AFAA564C559
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
インプラント埋入手術を施行。手術はサージカルガイドを使用したが歯列に適合せず、サージカルガイドを調整。サージカ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DDA2F29CA854F76
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
新規導入された新生児用ベッドの酸素配管、空気配管が接続されていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F8FE2C557EF1B3E
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
破損
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1409821AE22B4BF6
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CTシミュレータ室のCT用造影剤注入装置が故障していることが検査前に判明したため、造影CT撮影予定であった当患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19C297B523993105
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
開頭時に頭皮クリップをクリップ鉗子に装着する際、クリップの1つが破損した。その際、2つに割れたと思い壊れていな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A52D2073CD5BC35
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
レスピレーターHFO管理中の児でありアンプリチュード41〜43で経過していた。20時頃覚醒し、吸引施行時に喀痰...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A945C5B49AD3E0D
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素使用中の患者を心エコー検査のため車いすに移乗した際、酸素ボンベの元栓の開閉の確認を怠り、酸素が流れていない...