事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0393CB307527C303
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ベネットの呼吸器を患者に装着しようとしたところ、原因不明のアラームが鳴った。患者には他の呼吸器を代用して使用し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H119ECA27AD8270EE
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は、夜間のみ在宅酸素療法を行っていたが、入院時情報を把握しておらず、夜間酸素無投与の状態となった。夜勤帯で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2681EB87EE64DFE7
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
滅菌業務委託業者(日本ステリ)からオートクレーブの滅菌バックのシーラー部分の一部に不具合があると報告があった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D2D15B864F251AE
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
メディサームの設定温度を18℃以下に設定する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37916293BFA8B05C
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
0.5リットルの酸素吸入しながら理学療法を行う患者を、訓練用ベッド上で実施するため、酸素ボンベを酸素ボンベ運搬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3A6D3501DE79A606
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
22時、ノルアドレナリンとヘパリン点滴のポンプ残量が少なくなり伝票確認しながら点滴準備し、一つのトレイに2つの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3B665DDCC7FE9D29
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
アスパラカリウム入りの点滴本体を0時に交換した際に、ポンプを使用せず手落としで投与した。投与開始1時間後に次勤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4285CECCEB9E1328
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
イレウスで、メラサキュームで間欠吸引をしている。廃液バックの交換をしようとしたところ、メラサキュームと廃液バッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H462685EF88B742C1
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
検査室で胃ESD施行中、Drからスコープの変更の指示があり、看護師は検査室からでて、スコープ保管棚から新しいス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4EEC27A709A473F6
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の管理ミス