事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
58件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01748B7C03872379
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ポンプアラームあり対応。輸液完了アラーム。輸液流量４ｍＬ／ｈのところ、１０４ｍＬ／Ｈで投与されていた。３０分程...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H080F2A2F5FA61070
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
設定条件間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09BBFD4809300AD2
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工骨頭挿入術の手術準備にて対極板を健側の大腿に貼付した。あとで交代にきたNsが健側には以前髄内釘を挿入してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A7FA2EB7BC438AC
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DDA2F29CA854F76
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
新規導入された新生児用ベッドの酸素配管、空気配管が接続されていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H175813688E51E8F8
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
別患者の透析準備をした。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19C297B523993105
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
開頭時に頭皮クリップをクリップ鉗子に装着する際、クリップの１つが破損した。その際、２つに割れたと思い壊れていな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19E7282E8F807603
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胸腔ドレーン挿入中の患者。病棟処置室で呼吸器外科の医師にて胸腔ドレーンの抜去を行っていた。傾眠傾向のためベッド...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C77B3625A853F39
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素無投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A575FE40A0985DA
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝出勤すると透析液供給装置の警告音に気付き、警報内容を確認すると装置が停止状態となっておいた。手動で運転スイッ...
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