事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
49件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00D8F697DFBBB0CB
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
化学療法後に倦怠感と食欲低下で入院している患者。ＣＶポートより輸液投与していた。 夜勤看護師が点滴投与時ＣＶポ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0393CB307527C303
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ベネットの呼吸器を患者に装着しようとしたところ、原因不明のアラームが鳴った。患者には他の呼吸器を代用して使用し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03A53135EC8BCC88
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
経尿道的膀胱腫瘍摘出術に入っており、ポール電極を出す際に誤って止血用のポール電極を出してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03FD61A648493FD7
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
深夜帯に心不全増悪にて入院した患者。入室後８時前の吸引処置後より呼吸状態悪化しＳＰＯ２低下みられてきたため、Ｄ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DE7482D25BD85D7
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救急患者が搬送され、医師の指示で患者にBiPap設定（FiO２＝1.0）を装着した。看護師Aは、酸素ボンベガス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C77B3625A853F39
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素無投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21E53492EDCBBAB6
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
４日前ＤＶＲ施行の患者。術後よりテンポラリペースメーカー使用中。設定はＡＡＩ８０。オールペーシング波形で経過し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A7FF804F80F3957
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術後、補助心肺装置＋ＩＡＢＰ装着してＩＣＵに入室した。ＩＡＢＰは輸送中電源をＯＦＦで輸送の指示だったので電源...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H365683F106E715E2
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜開始時に呼吸器チェックリストに沿って、指示コメント確認や蒸留水の残量確認をおこなった。その後３時間毎に呼吸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F2F275D30D34FA8
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
セントラル心電図モニターの辺りから“チ・チ・チ”という異常音と異臭が有り見ると、ＭＥ貸し出し用モニターのアンテ...
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