事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
34件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03FD61A648493FD7
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
深夜帯に心不全増悪にて入院した患者。入室後８時前の吸引処置後より呼吸状態悪化しＳＰＯ２低下みられてきたため、Ｄ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A7FA2EB7BC438AC
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H119ECA27AD8270EE
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は、夜間のみ在宅酸素療法を行っていたが、入院時情報を把握しておらず、夜間酸素無投与の状態となった。夜勤帯で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C77B3625A853F39
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素無投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E7032B07FD45457
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
担当患者のケアを終え病室を出た時、輸液ポンプのアラームが鳴っていたため当患者の部屋に入り輸液ポンプのアラームを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F053751B91002DD
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
体重測定時患者から「1.8」と言われ「1.8Kg引くんですね」と確認した。患者の1.8は除水設定の1800ｍＬ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21009CF5B231BC32
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＴＫＡの器械出しについていた。セメントなどのインプラントを外回り看護師に出してもらった。その際，インプラントは...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H383926089065EDD2
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肺胞低換気症候群疑い、自宅で低酸素血症のため意識消失し入院している患者。15時頃排便希望あり、車椅子の酸素ボン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B665DDCC7FE9D29
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
アスパラカリウム入りの点滴本体を０時に交換した際に、ポンプを使用せず手落としで投与した。投与開始１時間後に次勤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F2F275D30D34FA8
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
セントラル心電図モニターの辺りから“チ・チ・チ”という異常音と異臭が有り見ると、ＭＥ貸し出し用モニターのアンテ...
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