事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A52D2073CD5BC35
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
レスピレーターHFO管理中の児でありアンプリチュード41〜43で経過していた。20時頃覚醒し、吸引施行時に喀痰...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H43B5A2212E1F76E5
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器回路交換を当事者1人で施行。医師にて回路・呼吸器の設定確認を実施、その後患児に装着する。看護師2人で設定...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D7691FC0D7D50B3
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ケイツーＩＶの指示あり。薬品と量をダブルチェックを行ない、シリンジポンプの停止ボタンを押してＩＶ施行した。 数...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7C726ABDE368CDDD
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医師が呼吸器設定を変更していたがＰＩＭＳの医師指示が変更されていなかった。日勤の受け持ち看護師は呼吸器設定が変...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H83418FD0B0822E0F
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当日の午後入院となった児。日勤帯で検査に出棟しており、準夜帯で帰室した。当事者は他児の授乳を行っていたが、一旦...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H865B0FC69798A783
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器回路交換日であったため、本日１１時頃より呼吸器回路交換を実施する。当事者が１人で回路交換を実施し、医師に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8E80CDF8F279019A
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯１５時半頃に呼吸器設定変更がされていたことを１６時頃にＰＩＭＳの人工呼吸器設定変更の記事で気づき、呼吸器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9A0900955A806C18
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器管理中に突然電源が落ちて、換気が停止した。電源停止アラームとＳｐＯ２アラームが発生したので、看護師が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9B9667AB5D3C2515
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
児は日勤帯にてＮＩＣＵからＧＣＵへ移動していた。経鼻酸素使用中であり、中央配管より酸素流量計を用いて酸素投与を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA90F041E114BD474
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤始め、患児の呼吸器の確認をした際、医師の呼吸器指示と実測のＰＩＰの値が違っていた。その後、医師に確認をする...
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