事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
43件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03A53135EC8BCC88
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
経尿道的膀胱腫瘍摘出術に入っており、ポール電極を出す際に誤って止血用のポール電極を出してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09BBFD4809300AD2
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工骨頭挿入術の手術準備にて対極板を健側の大腿に貼付した。あとで交代にきたNsが健側には以前髄内釘を挿入してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AF37AFAA564C559
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
インプラント埋入手術を施行。手術はサージカルガイドを使用したが歯列に適合せず、サージカルガイドを調整。サージカ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19C297B523993105
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
開頭時に頭皮クリップをクリップ鉗子に装着する際、クリップの１つが破損した。その際、２つに割れたと思い壊れていな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B8A2C0D88AA3F08
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
眼科手術時において顕微鏡からの記録画像が入力されているか事前に確認している。白内障手術装置の準備を行い手術開始...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21009CF5B231BC32
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＴＫＡの器械出しについていた。セメントなどのインプラントを外回り看護師に出してもらった。その際，インプラントは...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H264949DFD60905C6
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝9時頃口腔外科オペの器材を準備する時、術衣のカストを外回り看護師が持ってきたが、準備の途中でカストの滅菌シー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H363AAEE588B93F74
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
TUR‐Bt手術で脊麻予定であったが、閉鎖神経ブロック併用の可能性があり主治医に確認をしたところ、左閉鎖神経ブ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F7EA294D28BBBFC
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用前の点検・管理ミス
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H41F0E8119A1E8FDB
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は脳動脈瘤クリッピング術の器械出しについていた。 閉頭にミニプレート使用予定となり，脳動脈瘤剥離・クリッ...
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