事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H310DE7246CD61665
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
準夜帯でレベル低下にて救急搬送にて来院された患者。レベル低下のため救外にて酸素投与、ルート確保施行。CO2ナル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H61542F0158437467
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
安静度はベット上、身体管理は両手リムホルダー・4点柵・低床で身体管理中。 左鼻腔に栄養チューブ挿入中。以前に2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H62A0D07A8A7F9E3C
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
意識障害、低血糖、左大腿骨大転子部骨折で入室1日目の患者であり日中穏やかに過ごしていた。骨折しており入院中でベ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H71C40F8532051557
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
6時45分、注入前、胃泡音確認出来た。サンエット注入終了後30分経過し痰の吸引施行したところ、サンエット様の嘔...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7966C023E851E706
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
広範囲頭蓋底腫瘍摘出術後の患者で、頚部の安静が必要でありローリングで体位変換を行っていた。しかし、患者の体動が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA3E9725A6F62D06A
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
右内頚静脈にCV挿入中で胃管や膀胱留置カテーテルの自己抜去歴のあるA患者。21時50分体位変換時両手ミトン装着...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCA95A19B9FF78F22
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
11時に訪室した際、点滴ルートを自己抜去しているのを発見する。「抜きたかったから自分で抜きました。」と、報告を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCD669FC7710B3DDA
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1時30分よりトイレ歩行が頻回になり30分毎に体動センサーが作動していた。2時30分、排泄終了後、本人に大事な...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCE41FB745C615561
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
訪室時、患者が自己抜去したルートをベットに巻き付けているところを発見。止血の確認し、点滴の差し替えを実施した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDD90151E327FAB5F
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
右急性硬膜下血腫の患者で膀胱留置カテーテルを挿入中であった。3時半ごろ、「おしっこ、おしっこ」との発言あり、尿...