事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H158558086129E0A6
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
昼食介助のため訪室すると、点滴(ビーフリード)が抜けており、シーツとパジャマが濡れている。保護していたネットも...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H261D7E1B63C3DE7E
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
胸水貯留のためトロッカーを留置しており、500mL/日排液したらクランプの指示があった。16時頃トロッカーを再...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H42BD612EA3D95FDC
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
気管チューブを事故抜管した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4656DAF62B606410
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
発熱にて救急搬送された患者。腋窩と両鼠径部をクーリングしていた。ERから救外へ移動後、ストレッチャー上で起きあ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5F76698E6E3244C0
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
当事者Aと当事者Bで患者を担当していた。患者はS状結腸癌と膀胱瘻に対して手術が施行された。泌尿器科医から膀胱留...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H737F0EA19A3C0945
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
食欲不振と脱水により急性腎不全となり生理食塩液500mLを8時間で持続点滴している患者。アリセプト内服中であり...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H808F6577D144E0B1
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
訪室すると、胃カテーテルが抜けている。睡眠中であったため、朝確認すると「私が抜いたの。苦しかったから。」と話す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H86AC7E2C0D85E66F
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
せん妄様症状がある患者。点滴ルートを引っ張る動作が見られ、固定してあるテープが一部はがれていたため、固定用テー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8A1EB2F49B20112A
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
ロック中ルートの自己抜去。7時に訪室すると、左前腕のロックルートを自己抜針しているところを発見する。「もういら...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H945300322F52C976
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
上気道炎で入院中の患者。メイン輸液としてソリタ30ml/hで投与されており、7時、15時、23時にスルバシリン...