事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H029C67D37E250D61
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
16時すぎ医師に硬膜下の排液バッグの交換をして頂いた。交換後、排液バッグの重さを計測し忘れ開放していた。16時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A9B4B0751F1FCF
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
右皮質下出血の患者で,JCS10で右上肢NIHSS0であるためマーゲン挿入中であったため右手ミトン着用していた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H042671BF1E7F0E45
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
脳梗塞で入院中の患者。意識レベルIー3で理解力低下していること、胃管触る様子みられることから右手ミトン装着して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06B671F7C89D2BCE
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
始業時点検、胸部レントゲンでは挿管チューブの位置は異常なかった。熱傷回診時、医師が頭側で挿管チューブ確認しなが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0906F15CF00BAF3E
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
手術施行し翌日に出血のため再手術施行。2日後に退室となった際、ドレーン挿入部位が再手術前と異なっており、リーダ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A659C1EE4CAE744
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
十二指腸狭窄による黒色嘔吐をして6時に救急搬送された患者が、17時半頃に病棟へ緊急入院した。遅番であった当事者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BC62E6A4B90D12C
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
抗生剤投与のため訪室すると、ED・PVを自己抜去しているところを発見。両上肢ミトン装着していたが右手外れていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F1C6D9F6C300069
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
5時訪室時、患者は入眠しており、腕には留置針の上を包帯で覆ってあった。そのためそのまま退室したが、15分後訪室...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H158558086129E0A6
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
昼食介助のため訪室すると、点滴(ビーフリード)が抜けており、シーツとパジャマが濡れている。保護していたネットも...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15E4C35B43E3779F
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
慢性腎不全で間欠透析を実施している患者。ステロイドの長期の使用によりニューモスチス肺炎を合併し、呼吸状態の悪化...