事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H004CB578B1BFA8D5
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
一包化にせずに処方した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H053EFC87E0940ADB
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院が近いため日勤から内服薬の自己管理を開始した。内服薬の薬袋が4種類に分かれていたため、患者と相談し、一部の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05678A0B99CBAFAC
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日の利尿剤(フロセミド・スピロノラクトン)が中止していた患者。翌日〜6日後までの定期処方には中止薬の利尿剤が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H057176716DCF1809
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
原発不明癌疑いで入院した患者。心筋症の既往があり、ペースメーカー挿入後。HR:140〜150台と頻脈となり、循...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0616731D6B7BAA2A
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日、定時薬へ切り替えの際、寝前薬が2日分余っているのを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06535FD71CE8B48A
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
パーキンソン病の患者であり、時間薬(9時)に内服している。日勤受け持ちとなったが、患者はリハビリへ出棟しており...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0680C9E85C75E4D4
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
17時からのセフトリアキソンナトリウムの点滴をビーフリードと同時投与した。 長日勤のNsが発見する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0749ACCA98D8CA52
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
PCワゴンの一番上の段に白い錠剤1錠と少量の白い粉末がこぼれているのを他ナースが発見。 錠剤を調べると「スピロ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H077C3E85584F4C37
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
8時のアシクロビルの点滴をPDA未認証のまま投与してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07B8F9A04CA4CA1B
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
CAN指示の内容と処方内容が違っており、昼食後のムコソルバンを内服できずに経過した。