事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0151B88463A5A96B
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃癌でESD施行した患者。オメプラール内服で20mg/日・点滴で40mg/日投与中であり、医師へ併用しているか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01D18FE594473BF4
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
うっ血性心不全で入院となった患者。入院時よりハンプ1000マイクロg 2瓶+大塚蒸留水20ml 1管+ブドウ糖...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H033AF423489B4B04
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時頃、準夜勤者が配薬患者の本日の夕食後と眠前薬のチェックを行っていたところ、前日の眠前薬のワソランが配薬ケ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H035B7ED6EDB43B21
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
EVAR予定。13:45カテ室着で連絡があった。OPE出し準備をしている際、点滴棚に本患者の抗生剤(セファゾリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03C11A6F6CDF893F
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後1日目利尿低下があり、ハンプ投与の指示が出ていることを指示簿で確認する。CVラインからは投与できるラインは...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H054E0837A508BD75
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
○月15日からピペラシリンを1日2回投与中の患者。16日に医師から中止指示が出され、セフタジジムに変更になった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H093DA35453827562
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院予定患者の抗がん剤指示が、数日前に出ていた。当日朝、オーダーの指示通りに注射の取りそろえを行った。 10時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A421D6AC637165F
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヘパリン持続投与中の患児。7:06ヘパリンの流量0.4ml/hから0.6ml/hへ変更指示Drより有り。指示受...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B688F3064780BC6
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
定時分の薬が屯用BOXに入っていた。 休日で勤務人数が少なく忙しかった。 薬の準備をするときに、パソコンで処方...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BF391F7E9D8AD90
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
A児のABPラインのヘパリン生食(ヘパリン300単位)の残量が少なくなったため交換しようとした。処置台でラベル...