事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13C60632B3A341CD
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
実施日当日朝、病棟看護師より当直担当薬剤師に電話があり、本来、アンプルが1本しか入らないはずの薬袋に、全く別の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H224F8B2C89C5E6B9
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者よりレスキュー希望あり、他の看護師とダブルチェックで注射麻薬のレスキュー与薬しようとする。当事者は、シリン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2DC223C64BE6D21E
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法がTEL後調整可にてレジメンには記載があった。しかし、TS1カプセルが配薬カート内に配薬されており、内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4047F1F01B89589C
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤帯で蘇生後の患者を受け持った。患者は低体温療法を開始するために筋弛緩剤の投与が必要であり、医師よりエスラッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H45957E9209A63C78
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
中心静脈よりエルネオパ1500mLを63mL/Hにて持続点滴中の患者様であったが、前日の入浴後より6.3mL/...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5032984A0A22ACC9
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
欠食中の患者でビーフリード24時間持続投与中だった。入浴後点滴交換時にメインも本日分に交換するため本人の部屋に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H523FE6B75DE36342
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
左変形性膝関節症の為左TKA施行された患者。下部胆管癌のため約7ヶ月前に当院一般・消化器外科で膵頭部腫瘍切除術...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6F1E2796D5F9FC92
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ネフローゼの治療のため、ステロイドパルス療法が開始した。パルス開始に伴い、ヘパリン持続点滴開始の指示が出た。始...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H755E6F9F484331F2
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法がTEL後調整可にてレジメには記載があった。しかし、TS1カプセルが配薬カート内に配薬されており、内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H976B014EA383B20C
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヒトメタニューモウイルスにて入院となった患児。入院時、外来より輸液ポンプ使用しソルデム投与していた。20時にビ...