事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0030475CD7097439
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ハルシオン錠0.25mgを調剤すべきところ、0.125mgを調剤してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03030464D280E487
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソリタT3200ml+ヘパリンナトリウム5千単位終了にて、本日分のヴィーンD500ml+ヘパリンナトリウム1万...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0313557C1F34D773
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ワーファリン(2T、分1、朝)が前日の昼にオーダーされ、薬剤師がカートにセットした (朝、服用の指示だったが、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H033AF423489B4B04
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時頃、準夜勤者が配薬患者の本日の夕食後と眠前薬のチェックを行っていたところ、前日の眠前薬のワソランが配薬ケ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0585163E427D23BF
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は当日に入院、翌日卵巣腫瘍のため腹腔鏡下手術施行。4日後に軽快退院した。退院5日後、日替わりリーダーの発見...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H060825A984E8BB6C
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ベシケア錠5mgで調剤しなければならないところを、とベタニス錠50mgと取り違えて調剤してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06092F36C91945DF
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
左人工股関節置換術後3日目の患者。毎食前に、持参のツムラ大建中湯エキス顆粒を内服している。本日夕食前分のツムラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0680C9E85C75E4D4
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
17時からのセフトリアキソンナトリウムの点滴をビーフリードと同時投与した。 長日勤のNsが発見する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H079E289DE115CD91
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
テグレトール1錠を63日分1日2回を調剤しなければいけないが1日2回であるため半錠数包数となっている予製を調剤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07FA8E7A565CA8AA
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
偽痛風にて抗菌薬投与中の患者であった。点滴の与薬準備を行い、同患者に抗菌薬とヘパフラッシュシリンジのオーダーが...