事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0046614D947BA10C
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析から帰室したのが16:30ごろだったため、内服について医師に確認しようと思いつつ、そのまま他の作業をして準...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00D42EC0FFDDDAB8
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
規格間違い調剤
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H019257B716E65509
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日総胆管結石にて緊急入院した患者。外来持参薬(アムロジン・ブロプレス/朝1錠ずつ)は入院後内服中止であったが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0302BFF9AF5C3B93
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃内視鏡のために鎮静(ホリゾン)静脈内注射を医師(内視鏡担当医主治医とは異なる)が行うが血管からの漏れがあり薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H031C987DE643BBF2
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜間ロック中であったが、抗生剤投与時間が1時と13時であった。夜勤帯看護師は投与時間を変更したい旨を指示棒にて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H051454C5B9BFFCFB
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時に追加する輸液を8時に追加した。日勤の受け持ち看護師が、10時に交換するはずの輸液がすでに交換されている...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06092F36C91945DF
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
左人工股関節置換術後3日目の患者。毎食前に、持参のツムラ大建中湯エキス顆粒を内服している。本日夕食前分のツムラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0626B611C5DBE034
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
6時、18時で毎日バンコマイシン0.5g1.4Vを投与中の患者。6時のバンコマイシンの点滴投与を深夜の看護師が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H077C3E85584F4C37
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
8時のアシクロビルの点滴をPDA未認証のまま投与してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07E29CB35436A91B
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食前薬の内服忘れ。食前の漢方薬が2種類あったが1種類しか内服させていなかった。次の日の勤務者が残数が合わない...