事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00D42EC0FFDDDAB8
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
規格間違い調剤
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0768A0CFB7720C5B
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時に施行予定のクレキサン2000単位が、日中施行するチームBOXに入ったままであることを同チームNsに指摘...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11D83A8C45D5ADAD
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
受け持ち患者には10時に抗生剤投与があったが、当事者はそのことを忘れていた。 同じ頃、別の点滴の混注を他のスタ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16C4EDE486ACEF77
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ATG前投薬を患者に渡し忘れ、抗アレルギー薬を内服させずに点滴投与を開始してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B7849583B682F67
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
癌性疼痛のコントロールのため、麻薬(オキシコンチン1日2回8時・20時、メサペイン1日3回毎食後)鎮痛補助薬を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H239F376B85F84591
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
院内処方にて塩酸モルヒネ125mg分5×14日分の処方あり。全量1.75g測りとるところを誤って0.175g秤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H276D75B7B6FD9175
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は、CVルートから定期的に外来で化学療法を受けている。当日治療の前投薬の中に、ソル・コーテフ100mgを専...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D713A8DDDB2B3B4
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E2A7F63953CB3A8
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬の鑑別を行った際、鑑別報告書にブロプレス錠4mgと入力したつもりだったが、ブロプレス錠8mgと誤入力して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3511AE22ABF5F138
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は朝・夕にブイフェンド静注200mg+生食100mlを投与予定であった。事例発生日、日勤の当事者1と当事者...