事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01547024F7A1B921
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝のネオファーゲンの静脈注射を忘れてしまった。準夜勤看護師が薬剤が残っているのを発見し教えてくれた。医師に確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01D18FE594473BF4
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
うっ血性心不全で入院となった患者。入院時よりハンプ1000マイクロg 2瓶+大塚蒸留水20ml 1管+ブドウ糖...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0331216EA796154B
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴室で 耳鼻科医師オーダーの注射箋 点滴内混和の トリノシンS10mg 3Aを思い込みで トリノシンS 20...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0367F4130A5ED47D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
70代男性。びまん性大細胞型B細胞性リンパ腫で入院中。本日より化学療法開始であった。朝食前に制吐剤としてナゼア...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H060825A984E8BB6C
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ベシケア錠5mgで調剤しなければならないところを、とベタニス錠50mgと取り違えて調剤してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H079E289DE115CD91
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
テグレトール1錠を63日分1日2回を調剤しなければいけないが1日2回であるため半錠数包数となっている予製を調剤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07B3DC0B27ED7C41
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
食前薬を配ろうとしていた先輩看護師より10時内服指示のクレメジン細粒2gが配薬カートに残っているのに気付く。回...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08039C3EB7F83C89
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08F528297A2CA377
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ブフェニール顆粒の処方が修となり、顆粒も含めて粉砕する指示になった。修正前の薬は既にできあがっていた。他4剤は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0973AED09E7D7CE7
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
血糖コントロール中の患者。1日血糖3検の指示があり、朝食前血糖測定し142mg/dLであった。内分泌・代謝科よ...