事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00BF7BE021EE41F6
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
清拭の際に内服薬が混じっているのを発見する。内服の内容は.ユベラ配合錠1錠、アーチスト10mg1錠、シグマート...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H017CB31DFA745C6F
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性胆のう炎疑いにて入院された患者Aは、絶食補液中で、内服薬のみ朝昼夕で処方有り。認知症・不穏行動もありベッド...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H027316348EA9E181
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
糖尿病で血糖コントロールのため入院している60歳代男性。前日より血圧が収縮期血圧80?90台と低めで経過してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02CB34DA71689B71
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬はすべて自己管理していた。17:30訪室したが内服薬については確認しなかった。20時ナースコールあり訪室...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H031C987DE643BBF2
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜間ロック中であったが、抗生剤投与時間が1時と13時であった。夜勤帯看護師は投与時間を変更したい旨を指示棒にて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06092F36C91945DF
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
左人工股関節置換術後3日目の患者。毎食前に、持参のツムラ大建中湯エキス顆粒を内服している。本日夕食前分のツムラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06535FD71CE8B48A
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
パーキンソン病の患者であり、時間薬(9時)に内服している。日勤受け持ちとなったが、患者はリハビリへ出棟しており...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06931873A56EC108
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与方法・投与時間間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0728AD8CFBC05DF8
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師が朝の回診時に患者のベッド上に内服薬が落ちているのを発見した。内服薬の種類を確認するよう指示受け内服薬を受...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08F528297A2CA377
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ブフェニール顆粒の処方が修となり、顆粒も含めて粉砕する指示になった。修正前の薬は既にできあがっていた。他4剤は...